Categoria: Planos de Saúde

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STJ: Implantação de embriões congelados em viúva exige autorização expressa do falecido, decide Quarta Turma

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por maioria, restabeleceu sentença que proibiu a implantação de embriões criopreservados em uma viúva, por entender que tal procedimento, para ser realizado após a morte do cônjuge, depende de consentimento expresso e inequívoco.

Na origem do caso, os filhos do primeiro casamento pediram judicialmente que fosse impedida a utilização do material genético do pai – morto em 2017 – pela madrasta viúva, sustentando não existir documento que comprovasse autorização dada em vida.

O falecido e a viúva eram casados desde 2013 sob o regime legal de separação absoluta de bens, já que ele tinha 72 anos na época da celebração do matrimônio. Em testamento particular, o falecido teria deixado a parte disponível da herança para os filhos do primeiro casamento e, para a esposa, o valor de R$ 10 milhões, além do dinheiro necessário para a compra de um apartamento.

Acordo sobre cust​​ódia dos embriões

A viúva alegou que haveria autorização do marido para a criopreservação e posterior implantação dos embriões, e que não existiria exigência legal quanto à forma de manifestação desse consentimento.

O juízo de primeiro grau julgou o pedido dos filhos procedente, mas o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) reformou a sentença tendo em vista o contrato com o hospital encarregado de conservar o material genético, no qual o casal acordava que, em caso de morte de um deles, os embriões congelados ficariam sob a custódia do outro.

Para a corte paulista, os embriões criopreservados são “inservíveis a outra finalidade que não a implantação em útero materno”, e confiar sua guarda à parceira viúva representaria “autorização para a continuidade do procedimento“.

Reprodução assis​tida carece de regras

O ministro Luis Felipe Salomão – cujo voto prevaleceu na Quarta Turma – destacou que o ordenamento jurídico brasileiro possui regulamentação insuficiente para a resolução de conflitos sobre reprodução assistida. O Código Civil de 2002, por exemplo, é omisso quanto à possibilidade de utilização do material genético de pessoa falecida.

De acordo com o magistrado, a Resolução 2.168/2017 do Conselho Federal de Medicina (CFM) preceitua ser possível a reprodução assistida póstuma, desde que haja autorização prévia específica do falecido para o uso do material biológico criopreservado.

Ele também mencionou o Provimento 63/2017 do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), segundo o qual, na reprodução assistida após a morte, deverá ser apresentado termo de autorização prévia específica da pessoa falecida para o uso de seu material genético, lavrado por instrumento público ou particular com firma reconhecida – mesma linha adotada pelo Enunciado 633 do Conselho da Justiça Federal (CJF).

Efeitos para al​ém da vida

No caso em julgamento, o ministro observou que, como a decisão de autorizar a utilização dos embriões projetaria efeitos para além da vida do indivíduo – com implicações não só patrimoniais, mas também relacionadas à personalidade do genitor e dos que seriam concebidos –, a sua manifestação de vontade deveria se dar de maneira incontestável, por meio de testamento ou outro instrumento equivalente em termos de formalidade e garantia.

Para o magistrado, considerar o contrato de prestação de serviços com o hospital uma declaração inequívoca de vontade do falecido significaria admitir o rompimento do testamento que ele deixou, com alteração do planejamento sucessório original por pessoa diferente do próprio testador. O ministro apontou que o hospital também entendeu não haver autorização do marido para a implantação dos embriões após a sua morte.

A autorização dada no contrato – concluiu Salomão – serve apenas para que a viúva possa ceder o material genético para pesquisa, descartá-lo ou deixá-lo intocado, “mas nunca implantá-lo em si, porque aí necessitaria de autorização prévia e expressa”.

O número deste processo não é divulgado em razão de segredo judicial.

Fonte: STJ

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Lei dos planos de saúde não se aplica a contratos anteriores a ela, diz STF

Fatos nascidos sob a égide da legislação anterior à atual lei dos planos de sáude (Lei 9.656/1998) estão selados como atos jurídicos perfeitos, de modo que o exame de cláusulas contratuais estipuladas entre as partes, os termos da apólice, cobertura e suas exclusões não devem submeter-se à legislação posterior a ponto de torná-los inócuos ou desvirtuar seu propósito.

Com esse entendimento, o Plenário do Supremo Tribunal Federal decidiu que a lei dos planos de saúde, de 1998, não se aplica a contratos firmados antes de sua vigência. Trata-se de recurso extraordinário, com repercussão geral reconhecida (Tema 123), que está sendo apreciado pelo Plenário virtual. O julgamento só será encerrado definitivamente na próxima segunda-feira (19/10). Ele estava suspenso, após pedido de vista do ministro Alexandre de Moraes, mas foi retomado na sessão virtual iniciada em 9/10. Nove ministros já se manifestaram — o ministro Luiz Fux entendeu-se suspeito.

A tese proposta pelo relator, ministro Ricardo Lewandowski, é:

“As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da
Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”.

O caso concreto refere-se a uma mulher que ajuizou uma ação contra a Unimed Porto Alegre. Inicialmente, alegou abusividade no reajuste do plano, cujo valor quase dobrou de um ano para o outro, após ela completar 60 anos. Além disso, ela foi acometida por câncer de esôfago, mas o convênio lhe negou o procedimento de manometria esofágica. Ela recorreu à Justiça e seu pedido foi acolhido, em primeira e segunda instâncias — realização do procedimento, declaração de nulidade de cláusulas contratuais restritivas de cobertura e recebimento de R$ 4 mil, a título de danos morais. A empresa, então, interpôs o recurso extraordinário no STF.

Acompanharam o relator os ministros Marco Aurélio, Cármen Lúcia, Rosa Weber, Alexandre de Moraes e Gilmar Mendes — formando maioria, portanto, pelo provimento do recurso especial.

A divergência foi aberta por Luiz Edson Fachin, para quem a lei dos planos de saúde não pode ser usada para iluminar contratos anteriores a sua vigência. No entanto, Fachin negou provimento ao recurso, por entender que dispositivos do Código de Defesa do Consumidor é suficiente para amparar a decisão recorrida.

Apesar da divergência, os novo ministros concordaram quanto à impossibilidade de a lei dos planos de saúde ser aplicada retroativamente. A única exceção à retroatividade do diploma refere-se à possibilidade de as partes contratantes concordarem com a migração do plano para o novo regime, com eventual acréscimo de valores, conforme dispõe o artigo 35 da lei.

Clique aqui para ler o voto do relator (Lewandowski)
Clique aqui para ler o voto de Alexandre de Moraes
Clique aqui para ler o voto de Gilmar Mendes
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RE 948.634

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Direito Médico Planos de Saúde STJ

STJ: Ex-empregado mantido no plano de saúde por mais de dez anos após a demissão NÃO poderá ser excluído

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) confirmou acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) que determinou que um ex-empregado desligado há mais de dez anos e sua esposa sejam mantidos em plano de saúde originalmente contratado pela empresa. Embora seja de dois anos o tempo máximo de permanência do empregado demitido no plano coletivo – como previsto no artigo 30, parágrafo 1º, da Lei 9.656/1998 –, o ex-empregador manteve o casal no plano de assistência por mais de uma década, tendo os beneficiários assumido o pagamento integral.

Para o colegiado, o longo tempo de permanência no plano despertou nos beneficiários a confiança de que não perderiam a assistência de saúde, de modo que a sua exclusão neste momento, passada uma década do desligamento profissional e quando eles já estão com idade avançada, violaria o princípio da boa-fé objetiva.

De acordo com o processo, em razão do contrato de trabalho, o ex-funcionário era beneficiário, com sua esposa, do plano de saúde. Ele foi demitido em 2001, mas a participação no plano foi estendida até 2013, quando o ex-empregado, então com 72 anos de idade, foi notificado pelo antigo empregador de sua exclusão.

Ao determinar o restabelecimento do plano de saúde e a indenização aos beneficiários pelos gastos com a contratação de um novo plano assistencial, o TJRJ levou em consideração que a idade avançada do ex-empregado dificultava a adesão a novos planos, em razão do elevado valor do prêmio. Além disso, de acordo com o tribunal fluminense, o idoso deve ser considerado pessoa vulnerável, nos termos do artigo 230 da Constituição.

Confiança e supressio

Tanto o ex-empregador quanto o plano de saúde recorreram ao STJ. Segundo o ex-empregador, o julgamento do TJRJ violou o artigo 30, parágrafo 1º, da Lei 9.656/1998 ao determinar que o beneficiário permaneça eternamente vinculado ao plano. Já a empresa que administra o plano de saúde questionou, entre outros pontos, a ordem para disponibilizar apólices individuais aos beneficiários, pois ela não comercializaria mais essa modalidade de assistência.

A relatora dos recursos, ministra Nancy Andrighi, mencionou a doutrina sobre o tema para dizer que, segundo o princípio da responsabilidade pela confiança – uma das vertentes da boa-fé objetiva –, aquele que origina a confiança de alguém deve responder, em certas circunstâncias, pelos danos causados.

A supressio, exemplo da responsabilidade pela confiança – traduzida como um “não exercício abusivo do direito”, nas palavras da ministra –, indica a possibilidade de se considerar suprimida determinada obrigação contratual na hipótese em que o credor, por não a exigir, fizer surgir no devedor a legítima expectativa de que essa supressão se prorrogará no tempo.

“Implica, assim, a redução do conteúdo obrigacional pela inércia qualificada de uma das partes, ao longo da execução do contrato, em exercer determinado direito ou faculdade, criando para a outra a percepção válida e plausível – a ser apurada casuisticamente – de ter havido a renúncia àquela prerrogativa”, explicou.

Frustração

No caso dos autos, Nancy Andrighi entendeu que a manutenção do ex-empregado no plano de saúde por liberalidade do antigo empregador, consolidada pelo prolongado decurso do tempo, é circunstância capaz de criar no beneficiário a confiança de que a empresa renunciara ao direito de exclui-lo.

Por isso, segundo a ministra, “esse exercício agora, quando já passados dez anos, e quando os beneficiários já contam com idade avançada, gera uma situação de desequilíbrio inadmissível entre as partes, que se traduz no indesejado sentimento de frustração”.

Leia o acórdão.

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Advocacia Coronavírus/Covid19 Decisões importantes Direito Médico Planos de Saúde

Plano de saúde deve custear tratamento de paciente com covid-19

Paciente teria sido cobrada em R$ 20 mil após internação por uso de medicamento cuja cobertura foi negada pela seguradora.

Segundo a defesa da paciente, depois de já recuperada da doença, ela foi pega de surpresa ao receber uma conta de R$ 20 mil após internação em um hospital em São Paulo. O plano de saúde teria se negado a pagar o custo de um medicamento utilizado no tratamento durante a internação, ainda que o remédio utilizado conste do rol da ANS, sob a alegação de que o tratamento de covid-19 não estava previsto na bula do medicamento (utilização “off label”). O remédio em questão é o Pentaglobin, responsável por auxiliar nas defesas do organismo. Inconformada com a cobrança, a paciente recorreu à Justiça.

A magistrada anotou que “o uso de determinados medicamentos, haja vista suas características intrínsecas e a necessidade de uso conjunto com o tratamento médico indicado o caracteriza como tratamento, não sendo, assim, simples medicação”, e que, no caso, ficou demonstrada a existência da doença e a necessidade do tratamento.

Frisou, ainda, que “o tratamento não é experimental, representando apenas o avanço da medicina no combate da doença que o autor é portador. Ademais, o medicamento está no rol da ANS”.

Assim, deferiu a tutela para determinar que a companhia de seguros emita as guias necessárias para cobertura das despesas de internação, especialmente referente ao medicamento, sob pena de multa diária.

Ato contínuo, foi realizado acordo extrajudicial nos termos do que definido na liminar, o qual foi homologado pela juíza.

Confira a liminar.

Fonte: Migalhas.

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Decisões importantes Direito de Família Direito Médico Planos de Saúde

Plano de saúde deve cobrir tratamento integral de pacientes autistas

Decisão do CE determina que operadora faça a cobertura integral de tratamento dos usuários, conforme laudo médico, sem limitação de sessões pelo rol de procedimentos da ANS.

A desembargadora Maria Vilauba Fausto Lopes, da 3ª câmara de Direito Privado do TJ/CE, deferiu tutela recursal com efeito suspensivo ativo em favor de associação cearense que luta pelos direitos de pessoas com transtorno do espectro autista.

A decisão determina que operadora de saúde faça a cobertura integral de tratamento dos usuários, conforme laudo médico, sem limitação de sessões pelo rol de procedimentos da ANS e sem pagamento de coparticipação, podendo, ainda, o tratamento ser feito de forma domiciliar, em caso de necessidade do beneficiário.

Também foi reconhecido o direito aos usuários residentes na região metropolitana de Fortaleza/CE a serem atendidas em seus municípios de demanda, dispensando-os da imposição da operadora do plano de saúde para que se deslocassem, às próprias expensas, para a capital.

Caso

A ação contesta decisão de 1º grau que concedeu parcialmente a tutela, determinando que fossem ofertadas aos contratantes as quantidades prescritas de sessões de tratamento em todas as especialidades facultando a cobrança de 25%, a título de coparticipação, àquelas que excedam a limitação disposta no rol da ANS ou no contrato. Segundo a associação, a decisão está em dissonância com a legislação consumerista.

Para a desembargadora, a atitude da operadora do plano de saúde de retirar a previsão das consultas domiciliadas, restringir o número de atendimentos e excluir o atendimento por atendente terapêutico vinculado ao psicólogo de usuários que já eram tratados há três anos através do plano de saúde “é medida que configura prática abusiva (art. 51 do CDC), não permitida no ordenamento consumerista”.

A magistrada ressaltou em sua decisão que está ciente da mudança na jurisprudência inaugurada pela 4ª turma do STJ, porém destacou que “a 3ª Turma permanece com o entendimento de que o citado rol da ANS possui caráter exemplificativo, sendo o entendimento do qual substancio. Vislumbra-se não haver até o presente momento posicionamento jurisprudencial da 2ª Seção, tendo em vista a divergência gerada na Corte”.

Processo: 0628344-02.2020.8.06.0000

Fonte: Migalhas

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Direito Médico Novidades Planos de Saúde STJ

Plano de saúde terá de cobrir criopreservação de óvulos de paciente até o fim da quimioterapia

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve a condenação de uma operadora de plano de saúde a pagar procedimento de congelamento (criopreservação) dos óvulos de uma paciente fértil, até o fim de seu tratamento quimioterápico contra câncer de mama. Para o colegiado, a criopreservação, nesse caso, é parte do tratamento, pois visa preservar a capacidade reprodutiva da paciente, tendo em vista a possibilidade de falência dos ovários após a quimioterapia.

A operadora se recusou a pagar o congelamento dos óvulos sob a justificativa de que esse procedimento não seria de cobertura obrigatória, segundo a Resolução Normativa 387/2016 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nas instâncias ordinárias, o plano foi condenado a prestar integralmente a cobertura, ao argumento de que o procedimento solicitado pela paciente tem como objetivo minimizar as sequelas da quimioterapia sobre o seu sistema reprodutivo, não se confundindo com a inseminação artificial, para a qual a legislação não prevê cobertura obrigatória.

Procedimento excl​​uído

Em seu voto, o ministro relator do recurso especial, Paulo de Tarso Sanseverino, lembrou que, de fato, a inseminação artificial é procedimento excluído do rol de coberturas obrigatórias, conforme o artigo 10, inciso III, da Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde).

Ao disciplinar a abrangência das hipóteses de exclusão da cobertura obrigatória, a Resolução Normativa 387/2016 da ANS inseriu no conceito de inseminação artificial a manipulação de oócitos, o que incluiria os óvulos (oócitos em fase final de maturação). Logo, a exclusão alcançaria a criopreservação, que é o congelamento dos oócitos para manipulação e fertilização futura.

Sanseverino salientou que, aparentemente, a exclusão entraria em conflito com a norma da LPS que determina a cobertura obrigatória de procedimentos relativos ao planejamento familiar, porém rememorou que, ao enfrentar tal questão, o STJ entendeu que a norma geral sobre planejamento familiar não revogou a norma específica que excluiu de cobertura a inseminação artificial.

Efeitos colat​​erais

O relator destacou que, como anotado pelo tribunal de origem, o pedido de criopreservação contido nos autos é peculiar, pois o mais comum é que o procedimento seja pleiteado por paciente já acometida por infertilidade – hipótese que, seguramente, não está abrangida pela cobertura obrigatória.

Para o relator – também em concordância com a segunda instância –, o fato de a criopreservação ter sido pedida com a finalidade de evitar um dos efeitos adversos da quimioterapia (a falência ovariana) faz com que ele possa ser englobado no próprio tratamento, por força do artigo 35-F da Lei 9.656/1998. “O objetivo de todo tratamento médico, além de curar a doença, é não causar mal – primum, non nocere (primeiro, não prejudicar) –, conforme enuncia um dos princípios milenares da medicina”, afirmou.

À luz desse princípio e diante das particularidades do caso, disse o ministro, o artigo 35-F da Lei dos Planos de Saúde deve ser interpretado no sentido de que a obrigatoriedade de cobertura do tratamento quimioterápico abrange também a prevenção de seus efeitos colaterais.

Alinha​​mento de voto

Sanseverino declarou que estava inclinado a votar para que a operadora fosse obrigada a cobrir apenas a punção dos oócitos, deixando para a beneficiária do plano arcar com os procedimentos a partir daí, os quais – segundo seu entendimento inicial – estariam inseridos em um contexto de reprodução assistida e, portanto, fora da cobertura.

Porém, aderiu ao voto-vista da ministra Nancy Andrighi, em que a magistrada ponderou que a retirada dos oócitos do corpo da paciente seria procedimento inútil se não fosse seguido imediatamente do congelamento, sendo mais prudente condenar a operadora a custear a criopreservação dos óvulos até a alta do tratamento de quimioterapia.

Leia o acórdão.​

Fonte: STJ

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Advocacia Direito Médico Novidades Planos de Saúde Responsabilidade Civil

Paciente que teve negado exame para tratamento de câncer será indenizada por danos morais

Ministro Marco Buzzi considerou que, nos casos de urgência, Corte tem entendido que a recusa indevida de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente.

Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais face a negativa de cobertura de plano de saúde de realização de exames médicos necessários para tratamento de câncer de mama.

Em primeiro grau, a obrigação de fazer foi julgada procedente, porém, os danos morais foram indeferidos. A decisão foi confirmada pelo Tribunal de Justiça de SC.

Foi, então, interposto recurso especial pela parte autora, no qual a paciente alegou que o acórdão recorrido violou os artigos 186, 422 e 927 do CC, bem como o artigo 4º do CDC, sustentando fazer jus à indenização por danos morais. O recurso, por sua vez, teve seu seguimento negado pelo TJ/SC.

Mas, em sede de agravo de Resp, o ministro entendeu que a pretensão recursal deveria prosperar. Buzzi destacou que, de fato, a jurisprudência da Corte da Cidadania é no sentido de que o mero descumprimento contratual não gera dano moral indenizável.

Todavia, disse, “nos casos de urgência e emergência, tem esta Corte Superior entendido que a recusa indevida de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, ante a situação vulnerável em que se encontra”.

Assim, deu provimento ao recurso da autora, deferindo a indenização por danos morais pleiteada, fixado-a em R$ 10 mil. “A moldura fática delineada pela própria instância de origem deixa clara a situação de urgência/emergência, sendo devida a indenização pelo dano moral sofrido.”

Processo: AREsp 1.681.636

Leia a decisão.

Fonte: Migalhas

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Advocacia Direito Médico Novidades Planos de Saúde

Seguradora de saúde não é obrigada a cobrir tratamento fora do rol da ANS

A 3ª câmara Cível do TJ/PE considerou que o fato da própria ANS ter negado a inclusão do procedimento, desobriga a cobertura pela seguradora.

A 3ª câmara Cível do TJ/PE, por unanimidade, deu provimento a recurso de uma seguradora de saúde entendendo que não seria obrigatório o custeio do tratamento para depressão por não constar no rol de procedimento mínimos da ANS. Para o colegiado, o fato de a própria ANS ter negado a inclusão do procedimento, desobriga a cobertura pela seguradora.

O segurado alegou que foi diagnosticado com depressão grave com predisposição ao suicídio devido a dependência química de álcool e drogas. Sustentou que iniciou tratamento com medicações antidepressivas, porém não apresentou melhora. Devido a esta situação, foi indicado a utilização de técnica de EMT – Estimulação Magnética Transcraniana.

A seguradora aduziu carência da ação por não ter havido negativa do plano e ressaltou que para o tratamento solicitado não existe cobertura no contrato, tampouco está previsto no rol da ANS como de cobertura obrigatória.

Em primeiro grau, o juiz condenou a empresa ao pagamento de danos morais em R$ 10 mil. Em recurso, a seguradora afirmou que o procedimento solicitado não está previsto no rol desde 2018, não sendo, portanto, passível de cobertura.

Procedimentos mínimos

Ao votar pela reforma da sentença, o relator do acórdão, desembargador Eduardo Sertório Canto, observou que o tratamento em questão teve inclusão negada no rol de procedimentos mínimos pela própria ANS, desobrigando a cobertura pela seguradora.

“Ora, se o comitê da ANS desaprova a inclusão do referido tratamento no rol de procedimentos mínimos, outra solução não há senão a de vedar o dever de cobertura por parte da seguradora.”

Assim, o colegiado, por unanimidade, deu provimento ao recurso para reformar a sentença, desobrigando a seguradora a cobrir o tratamento.

Processo: 0029209-50.2018.8.17.2001

Leia o acórdão.

Fonte: Migalhas.

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Advocacia Decisões importantes Direito Médico Novidades Planos de Saúde

Plano de saúde é condenado a indenizar e fornecer remédio para tratamento de leucemia

Conforme decisão, em que pese se trate de plano de autogestão, sendo inaplicável o CDC, a responsabilidade de arcar com o referido medicamento se justifica nos ditames da boa-fé objetiva e na dignidade da pessoa humana.

A Justiça do RJ condenou plano de saúde a pagar danos morais e fornecer medicamento prescrito por médico para tratamento de leucemia.

O fornecimento foi negado pela requerida, alegando que não há previsão contratual para o medicamento (Venclexta).

No projeto de sentença, a juíza leiga Juliana Mamede Wiering de Barros anotou que o medicamento é registrado na Anvisa, bem como permitido para o tratamento da doença da autora.

“Ainda que o contrato com a ré não preveja a cobertura deste medicamento, restou demonstrado nos autos que ele é indispensável para o tratamento da autora, que criou resistência ao remédio originalmente prescrito. Cabe ao médico da autora, diante do caso clínico, determinar qual procedimento é mais adequado ao caso, não podendo a seguradora interferir nesta análise.”

Conforme consta na decisão homologada, em que pese se trate de plano de autogestão, sendo inaplicável, portanto, o CDC, a responsabilidade da seguradora de arcar com o referido medicamento se justifica nos ditames da boa-fé objetiva e no fundamento constitucional da dignidade da pessoa humana.

“Cabia à ré demonstrar que o tratamento escolhido pelo médico da autora era dispensável, existindo outro medicamento substitutivo presente no rol obrigatório da ANS.”

Além de ter que fornecer o medicamento, a requerida deverá pagar R$ 5 mil de danos morais. A juíza de Direito Simone Cavalieri Frota homologou o projeto de sentença.

Fonte: Migalhas

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Advocacia Decisões importantes Planos de Saúde STJ

Plano de saúde não indenizará por negativa na cobertura de cesariana

Por unanimidade, a 3ª turma do STJ confirmou decisão do ministro Paulo de Tarso Sanseverino que deu parcial provimento ao recurso de uma empresa de seguro saúde para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais feito por uma cliente que, no período de carência do plano, teve a cobertura de cesariana negada.

Segundo o processo, o plano de saúde negou a cobertura sob a alegação de falta de urgência para a antecipação do parto e de má-fé da beneficiária, uma vez que – na declaração de saúde por ocasião da contratação do plano – teria omitido a condição de gestante, bem como as doenças de que sofria.

Para o relator do caso, os laudos médicos deixaram dúvidas acerca do caráter urgente da cesariana, “de modo que a recusa de cobertura, nesse contexto, não revela gravidade suficiente para extrapolar o âmbito contratual e atingir direito da personalidade da beneficiária, autora da demanda, não havendo falar, portanto, em dano moral”.

Menos risco

O TJ/DF, ao reconhecer a urgência, entendeu que a cesariana antecipada ofereceria menos risco para a gestante e condenou o plano a pagar integralmente a cirurgia. Como considerou indevida a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência durante a carência, o Tribunal concluiu pela ocorrência de danos morais. 

No recurso apresentado ao STJ, o plano de saúde alegou má-fé da beneficiária, descabimento da cobertura no período de carência, inocorrência de urgência médica e, consequentemente, não configuração de danos morais.

Controvérsia médica

O ministro Sanseverino destacou ter havido intensa controvérsia a respeito da caracterização da situação de urgência, de modo a excepcionar a carência de cobertura. O médico que assistia a paciente, embora tenha mencionado que a gravidez era de “alto risco”, não indicou a cesariana como procedimento de urgência, mas como uma possibilidade diante do histórico de seu parto anterior.

Por outro lado, o médico da operadora do plano concluiu pela não caracterização da cesárea como procedimento de urgência, pois as doenças da paciente não representariam aumento de risco na gestação.

Segundo o relator, apreciar os laudos médicos para eventualmente reverter a decisão tomada pelo TJ/DF nesse ponto – configuração da urgência e consequente obrigação de cobertura durante a carência do plano – implicaria reexame de provas, o que não é permitido pela Súmula 7 do STJ.

Comunicação necessária

Sobre a alegação de má-fé da beneficiária – em virtude da omissão do estado de gravidez e de outras informações sobre seu estado de saúde no momento de contratar o plano –, o ministro observou que, no questionário de saúde, não há indagação acerca do estado gestacional ou de complicações em gestações anteriores.

Para o ministro, como o plano não adotou os procedimentos previstos na resolução 162/07 da ANS, que preconiza comunicação formal por parte da operadora quando há indícios de má-fé ou fraude por parte do beneficiário, “mostra-se descabida a recusa de cobertura”, conforme precedentes firmados pelo STJ – entre eles o REsp 1.578.533.

Fontes: STJ e Migalhas